亚洲人av免费在线观看,伊人久久中文字幕无码专区,精品久久久中文字幕av麻豆,伊人天天躁夜夜躁狠狠,亚洲一区精品中文字幕

不良反應監測信息收集

使用者信息，請留下您的聯(lián)系方式：

患者姓名/Patient Name *

性別/Sex

男/Male 女/Femail

年齡/Age

報告人姓名/Report Name *
（若是患者本人填寫(xiě)，則報告人姓名同患者姓名）

患者或報告人聯(lián)系方式/Patient or Report PhoneNumber

藥品名稱(chēng)/Drug Name *

批準文號/Approval Number

用藥原因/Medical Reasons

不良反應/Adverse Reactions *

用藥及不良反應過(guò)程描述/Medication and Description Of AdverseReactionProcess

驗證碼：